Του Χρίστου Χ. Λιάπη*
«Η ιστορία του ανθρώπου είναι η ιστορία του λόγου του. Άνθρωπος σημαίνει λόγος, όπως πουλί σημαίνει πέταγμα και σκορπιός δηλητήριο». Όπως έγραφε ο σημαντικός νευροεπιστήμονας, γιατρός και πνευματικός άνδρας Γ. Χειμωνάς.
Κανείς, τελικά, δεν είναι πολύ σκληρός για να ξεχνάει. Είναι όμως πολύ σκληρό το ότι -κάθε άνθρωπος- μπορεί, στο πλαίσιο μιας ανοīκής διαταραχής να αρχίσει να ξεχνά ή να μην μπορεί να μιλήσει ή/και να κατανοήσει την ομιλία, αν παρουσιάσει αφασία εκπομπής ή κατανόησης….Γιατί η μνήμη είναι λόγος….
Η Μετωποκροταφική Άνοια (Frontotemporal dementia -FTD), με την οποία διαγνώστηκε πρόσφατα ο χολιγουντιανός ηθοποιός Μπρους Γουίλις, είναι μια κλινική οντότητα που περιλαμβάνει υποτύπους νευροεκφυλιστικών συνδρόμων με προεξάρχουσες τις διαταραχες της συμπεριφοράς, τα ελλείμματα εκτελεστικών λειτουργιών και / ή τις διαταραχές ομιλίας. Αποτελεί έναν από τους συνηθέστερους τύπους άνοιας στις ηλικίες κάτω των 65 ετών (σημειώνουμε πως ο δημοφιλής ηθοποιός διανύει το 67ο έτος της ηλικίας του, αλλά τα συμπτώματα της νόσου, σύμφωνα με τις σχετικές πληροφορίες, μετρούν ήδη 3 χρόνια από την εκδήλωσή τους) ενώ, ταυτόχρονα, είναι μία από τις πιο υπο-διαγνωσμένες ανοϊκές συνδρομές καθώς, τις περισσότερες φορές, τα συμπτώματά της αλληλοεπικαλύπτονται με ψυχιατρικές εκδηλώσεις.
Ποσοστό 40% των ασθενών με Μετωποκροταφική Άνοια έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό συγγενούς με ανάλογη διάγνωση. Με βάση τα κλινικά της χαρακτηριστικά η Μετωποκροταφική Άνοια διακρίνεται στη συμπεριφορική παραλλαγή (behavioral variant FTD / Bv-FTD) και στην πρωτοπαθώς προϊούσα αφασία (primary progressive aphasia – PPA). Για την τελευταία διακρίνονται δύο, επιπλέον, τύποι: η μη ρέουσα [αγραμματική] πρωτοπαθώς προϊούσα αφασία (nfvPPA) και η σημασιολογική πρωτοπαθώς προϊούσα αφασία (svPPA), (ή αλλιώς σημασιολογική άνοια) που με τη σειρά της ταξινομείται στην αριστερού ή δεξιού τύπου σημασιολογική, πρωτοπαθώς προϊούσα αφασία (left / right) svPPA.
Κυρίαρχα χαρακτηριστικά της συμπεριφορικής παραλλαγής της Μετωποκροταφικής Άνοιας είναι η απάθεια (που αποτελεί δείγμα εκφύλισης της μεσαίας έσω περιοχής του μετωπιαίου λοβού του εγκεφάλου), η απώλεια ενσυναίσθησης (δηλαδή της ικανότητας του ασθενούς να μπαίνει στη θέση του “άλλου”, κατανοώντας τα συναισθήματα και τις σκέψεις του), η υπερστοματικότητα και η άρση κοινωνικών αναστολών, η οποία μπορεί να εκδηλώνεται ως αυξημένη σεξουαλική επιθυμία και χρήση ακατάλληλης γλώσσας, ενώ αποτελεί ενδεικτική συμπτωματολογία βλάβης της κογχοβασικής περιοχής του μετωπιαίου λοβού, όπως και οι συχνές στερεοτυπίες, η αντικοινωνική συμπεριφορά και η έλλειψη πρωτοβουλιών που εκδηλώνουν αυτοί οι ασθενείς. Η απάθεια μπορεί να παρουσιάζεται ως απώλεια ενδιαφέροντος στο πλαίσιο της οποίας ο ασθενής στέκεται κοιτώντας επίμονα τους τοίχους, ενώ μπορεί να αναδυθούν επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές (είτε απλές είτε σύνθετες), συμπεριλαμβανομένης της διαταραχής παρασυσσώρευσης (δηλαδή της συλλογής άχρηστων πραγμάτων), την ίδια ώρα που η υπερστοματικότητα δύναται να σχετίζεται με αυξημένη κατανάλωση τροφών πλούσιων σε ζάχαρη. Η αδυναμία σχεδιασμού και οργάνωσης, καθώς και οι ελλειμματικές εκτελεστικές λειτουργίες παραπέμπουν σε βλάβη της πλάγιοραχιαίας περιοχής του μετωπιαίου λοβού.
Η νευροψυχολογική αξιολόγηση στους ασθενείς με συμπεριφορικού τύπου μετωποκροταφική άνοια αποκαλύπτει ελλείμματα στις εκτελεστικές λειτουργίες με ελάχιστες έως καθόλου διαταραχές στα οπτικοχωρικά πεδία των νοητικών λειτουργιών τους, χωρίς έντονες διαταραχές μνήμης οι οποίες -μάλιστα- περιορίζονται στη μνήμη εργασίας και την έλλειψη προσοχής, ενώ μικρές διαταραχές παρουσιάζει, ενίοτε, μόνο η επεισοδιακή μνήμη. (Στο σημείο αυτό, αξίζει να αναφέρουμε πως σε αρκετά από τα γυρίσματα των τελευταίων ταινιών του, ο Μπρους Γουίλις φορούσε ακουστικό για να ακούει τις ατάκες που δεν μπορούσε να αποστηθίσει).
Χαρακτηριστική είναι η αποτυχία των ασθενών αυτών στη σχεδίαση του λεγόμενου test ρολογιού, ενώ το γεγονός πως, δημοσιεύματα αναφέρουν ότι ο Μπρους Γουίλις, κατά τη διάρκεια των γυρισμάτων της ταινίας του ”Ηard Kill”, το 2020, πυροβόλησε 2 φορές σε λάθος χρόνο, καθώς δεν κατανοούσε ότι έπρεπε πρώτα να ακούσει το σύνθημα και μετά να πατήσει τη σκανδάλη, είναι ενδεικτικό της αδυναμίας των ασθενών με αυτή τη διάγνωση να ανταποκριθούν στις δοκιμασίες κινητικού προγραμματισμού οι οποίες ελέγχουν την ικανότητα εκτέλεσης αλληλουχιών κινήσεων, όπως για παράδειγμα η δοκιμασία «ξεκίνα-μην ξεκινάς» (“go-no go”) κατά την οποία ζητείται από τον ασθενή να χτυπά το χέρι του στο τραπέζι μία φορά, κάθε φορά που ο εξεταστής το χτυπά -και αυτός- μία φορά και να συγκρατεί κάθε απάντηση όταν ο εξεταστής χτυπά το χέρι του δύο φορές.
Συμπτώματα κινητικών διαταραχών είναι περισσότερο κοινά σε ασθένείς με συμπεριφορικού τύπου Μετωποκροταφική Ανοια (Bv-FTD), καθώς 40% των ασθενών με αυτή τη διάγνωση μπορεί να έχουν και Νόσο του Κινητικού Νευρώνα (η οποία ονομάζεται αλλιώς και Πλάγια Αμυατροφική Σκλήρυνση – ALS, ενώ πρόκειται για τη νευροεκφυλιστική νόσο από την οποία έπασχε ο διάσημος φυσικός Stephen Hawking), η οποία -στη συγκεκριμένη περίπτωση- μπορεί να εκδηλωθεί ως αμυοτροφική διπληγία των άνω ή των κάτω άκρων. Περίπου 20% των ασθενών με Bv-FTD μπορεί να εμφανίσουν πρώιμο Παρκινσονισμό. Η bvFTD δύναται, επίσης, να σχετιστεί με το Σύνδρομο Φλοιοβασικής Εκφύλισης (CBS) ή με την Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση (PSP), στο πλαίσιο της οποίας μπορεί να έχουμε συσχέτιση της Μετωποκροταφικής Άνοιας με Σύνδρομο Ξένου Μέλους, ασύμμετρο Παρκινσονισμό και δυστονία. Από την άλλη μεριά, περίπου 30% των ασθενών που διαγιγνώσκονται με Πλάγια Αμυατροφική Σκλήρυνση (ALS) συνεκδηλώνουν συμπτώματα Μετωποκροταφικής Άνοιας τα οποία σχετίζονται με γονιδιακές μεταλλάξεις προκαλούμενες από παθολογικές επαναλήψεις της GGGGCC εξανουκλεοτιδικής ακολουθίας. Ιστορικό δυσφαγίας, αστάθειας στην όρθια θέση, με πρώιμες πτώσεις και ψευδοπρομηκικά χαρακτηριστικά (όπως η συναισθηματική ακράτεια, με ακούσιο κλάμα, ασυγκράτητα επεισόδια γέλιου/κλάματος, ασυμφωνία του συναισθήματος με την εξωτερίκευσή του και παρουσία δυσαρθρίας) βοηθούν στη διάκριση της Προϊούσας Υπερπυρηνικής Παράλυσης από τη Μετωποκροταφική Άνοια. Σε κάθε περίπτωση, όμως, τόσο η Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση όσο και η Φλοιοβασική Εκφύλιση είναι πιθανό, στα αρχικά στάδιά τους, να παρουσιαστούν με εκδηλώσεις nfvPPA ή bvFTD.
Ένας ασθενής μπορεί να θεωρηθεί ύποπτο κρούσμα bvFTD αν εμφανίζει 3 από τα ακόλουθα κλινικά χαρακτηριστικά:
- πρώιμη συμπεριφορική άρση αναστολών.
- πρώιμη απώλεια ενσυναίσθησης
- πρώιμη απάθεια/νωθρότητα (ψυχοκινητική αναστολή)
- στερεοτυπική/επαναλαμβανόμενη συμπεριφορά.
- αλλαγές στις διαιτητικές του συνήθειες
- κυρίαρχα ελλείμματα εκτελεστικών λειτουργιών, με απουσία διαταραχών μνήμης στα αντίστοιχα νευροψυχολογικά tests.
Η διάγνωση Μετωποκροταφικής Άνοιας συμπεριφορικού τύπου, μπορεί να θεωρηθεί πιθανή αν, μαζί με τα παραπάνω κριτήρια ενδεχόμενης νόσου, συνεκδηλώνεται έκπτωση στις κλίμακες αξιολόγησης ανοϊκών συμπτωμάτων ή στα σχετικά ερωτηματολόγια εκτίμησης των εκτελεστικών λειτουργιών ή αν συνυπάρχουν απεικονιστικά ευρήματα ατροφιάς του μετωπιαίου ή του πρόσθιου κροταφικού λοβού του εγκεφάλου. Για να τεθεί με βεβαιότητα η διάγνωση της bvFTD απαιτούνται είτε ιστοπαθολογικές αποδείξεις (όπως η ανεύρεση των χαρακτηριστικών κυττάρων ή σωματίων του Pick στα ιστολογικά παρασκευάσματα που προέρχονται από εγκεφάλους θανόντων ασθενών) ή γενετικός έλεγχος που να αποκαλύπτει την παρουσία παθολογικών μεταλλάξεων σε συνδυασμό με τα προαναφερθέντα κριτήρια.
Στον αγραμματικό τύπο της Πρωτοπαθώς Προϊούσας Αφασίας (nfvPPA), η οποία ονομάζεται και προοδευτική μη ρέουσα αφασία ή προοδευτική αφασία εκπομπής, το κυρίαρχο έλλειμμα παρατηρείται στη γλωσσική δομή και στη γλωσσική «ευπραξία», με δυσκολία στην ανεύρεση των λέξεων και παραμόρφωσή τους. Η κατανόηση του λόγου δεν βλάπτεται στα αρχικά στάδια, αλλά αργότερα, στην εξέλιξη της νόσου, ο ασθενής θα παραμείνει άλαλος. Οι χαρακτηριστικές διαταραχές που παρατηρούνται περιλαμβάνουν την απραξία του λόγου ή τους αγραμματισμούς (όπως ορίζεται η απάλειψη αντωνυμιών, άρθρων, συνδέσμων, προθέσεων κτλ από την ομιλία του ασθενούς) και τον μη ρέοντα λόγο (διακοπτόμενη ή διστακτική, εργώδη ομιλία). Απεικονιστικά παρατηρείται διεύρυνση της κεντρικής αύλακας του εγκεφάλου και ενίοτε ατροφία της νήσου του Reil (μία περιοχή του εγκεφάλου η οποία ενέχεται στον συντονισμό της «συμπεριφορικής ομοιόστασης»), του κατώτερου μετωπιαίου και του ανώτερου κροταφικού λοβού.
Στους ασθενείς αυτούς έχουμε μειωμένη παραγωγή λόγου, με δυσκολίες στην εύρεση των λέξεων, περιφραστικό λόγο και γραμματικά λάθη. Η κλινική διάγνωση της nfvPPA τίθεται εάν κυριαρχεί η έκπτωση των λειτουργιών του λόγου, όπως η αγραμματική ομιλία με τον χαρακτηριστικό, εργώδη, διακοπτόμενο λόγο ή τουλάχιστον δύο χαρακτηριστικά όπως η ελαττωματική κατανόηση προτάσεων με σύνθετη συντακτική δομή, με διατηρούμενη -όμως- την κατανόηση των μεμονωμένων λέξεων και με διατήρηση της αναγνώρισης των αντικειμένων.
Οι ασθενείς με σημασιολογική άνοια (svPPA) φαίνεται σαν να πάσχουν από μία μορφή προϊούσας αισθητικής αφασίας (ρέουσα αφασία ή αφασία κατανόησης). Και οι δύο τύποι της σημασιολογικής άνοιας εμφανίζουν ελλείμματα στη σημασιολογική κατανόηση του λόγου, με διατήρηση, όμως, της ευφραδούς ροής αυτού, με τα συμπτώματα να διαφέρουν ανάμεσα στην αριστερής ή δεξιάς εντόπισης svPPA. Τα πρώιμα σημεία της αριστερής εντόπισης svPPA περιλαμβάνουν δυσκολίες στην ανεύρεση των λέξεων (κυρίως των ρημάτων), ενώ σε επόμενα στάδια ο ασθενής μπορεί να αρχίσει να αντικαθιστά στην ομιλία του συγκεκριμένες λέξεις με υπερώνυμα ευρύτερων κατηγοριών (πχ μπορεί να χρησιμοποιεί τη λέξη “οχήματα” αντί για “αυτοκίνητο”). Καθώς η αρρώστια προχωρά, αυξάνεται η απώλεια της σημασίας των λέξεων και οι πάσχοντες δυσκολεύονται να αναγνωρίσουν πράγματα που τους επιδεικνύονται. Στη δεξιάς εντόπισης svPPA, πρώιμα χαρακτηριστικά αποτελούν οι συμπεριφορικές διαταραχές, ενώ τα προβλήματα στη γλώσσα επισυμβαίνουν αργότερα στην πορεία της νόσου.
Στην πραγματικότητα, ο συγκεκριμένος υπότυπος άνοιας δεν συνιστά αμιγή αφασία, αλλά πλήρη απώλεια της σημασιολογικής μνήμης, με αποτέλεσμα την έκπτωση της μνήμης που αφορά στη γνώση, τον λόγο και την αναγνώριση των αντικειμένων. Οι ασθενείς θυμούνται τα πρόσφατα γεγονότα (επεισοδιακή μνήμη) και έχουν καλό, προσανατολισμό, παρουσιάζοντας, δυσκολία, στην ανάκληση παλαιότερων γεγονότων. Αυτό οφείλεται στο ότι η κατανόηση και η καταγραφή των γεγονότων είναι άμεσα συνδεδεμένη με τις γενικές γνώσεις και έννοιες. Ο λόγος των ασθενών είναι συντακτικά σωστός, με καλή άρθρωση και φωνητικότητα αλλά παρουσιάζεται κενός, με δυσκολία στην εύρεση λέξεων και με πλήθος λανθασμένων εννοιών. Οι περισσότεροι ασθενείς παραπονούνται ότι ξεχνούν τα ονόματα των πραγμάτων, χωρίς να δίνουν ιδιαίτερη σημασία στη μεγάλη αδυναμία κατανόησης που παρουσιάζουν. Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου δείχνει ατροφία των κροταφικών λοβών, κυρίως στο πρόσθιο και πλάγιο τμήμα των κατώτερων ελίκων, με τις βλάβες να είναι εξαρχής απεικονιστικά εμφανείς. Καθώς η νόσος προχωρά μπορεί να εμπλέκει κροταφικά κέντρα οπτικής συσχέτισης και την οπίσθια κροταφική συνειρμική περιοχή, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη προσωποαγνωσίας (όπως ανέφεραν δημόσια, ήδη από έτους, οι συγγενείς του, για την περίπτωση του Μπρους Γουίλις) και οπτικής αγνωσίας.
Ασθενείς με svPPA εμφανίζουν ελλείμματα κατανόησης μεμονωμένων λέξεων. Η λεκτική παραγωγή κατά την περιγραφή μίας εικόνας μπορεί να χαρακτηρίζεται από σχεδόν φυσιολογική απόδοση λέξεων, με πολλά -όμως- παρεμβαλλόμενα φραστικά κλισέ (όπως εεε…., έτσι…, τέτοιο…κτλ). Οι ασθενείς μπορεί να έχουν ένα διαφορετικό μοτίβο ελλειμμάτων επεισοδιακής μνήμης, στο πλαίσιο του οποίου δύνανται να ανακαλέσουν πρόσφατα γεγονότα, με δυσκολία, όμως, στην ανάκληση απομακρυσμένων μνημονικών συμβάντων. Αυτό το μοτίβο απώλειας της επεισοδιακής μνήμης είναι διαφορετικό από ό,τι συμβαίνει στη νόσο του Alzheimer, στην οποία παρατηρείται μεγαλύτερο έλλειμμα μνήμης στην ανάκληση των πρόσφατων γεγονότων.
Η κλινική υποψία γαι svPPA τίθεται αν ο ασθενής εμφανίζει διαταραχές στη δοκιμασία κατονομασίας και στην κατανόηση μεμονωμένων λέξεων, σε συνδυασμό με κάποιο από τα ακόλουθα τρία στοιχεία:
- μειωμένη αναγνώριση αντικείμενων
- “επιφανειακή δυσλεξία με διατηρούμενη την ικανότητα επανάληψης
- διατηρούμενη γραμματική και κινητική λεκτική παραγωγή
Η επιφανειακή δυσλεξία (που καλείται αλλιώς και οπτική- δυσειδιτική δυσλεξία) χαρακτηρίζεται από δυσκολία στην αναγνώριση και τον συλλαβισμό ολόκληρων λέξεων, με αποτέλεσμα κάποιος που πάσχει από svPPA να μη μπορεί να διαβάσει λέξεις οι οποίες γράφονται διαφορετικά σε σχέση με το πως ακούγονται (όπως για παράδειγμα η λέξη colonel / συνταγματάρχης στα αγγλικά, οπότε ο Bruce Willis, εκτός του ότι μάλλον δεν θυμάται πως το 2002 είχε υποδυθεί τον Colοnel William McNamara, στην ταινία “Hart’s war”, δεν μπορεί ούτε να διαβάσει τον στρατιωτικό βαθμό που έφερε ως πρωταγωνιστής, αν του παρουσιασθεί γραμμένος και το ίδιο θα ίσχυε και για το επίθετο του Στρατηγού Devereaux -που προφέρεται Ντέβερο, σε αντίθεση με τη γραφή του- ρόλο τον οποίο ο Bruce Willis υποδύθηκε το 1998 στην ταινία «Η πολιορκία»).
Απεικονιστικά ευρήματα ατροφίας της πρόσθιας περιοχής του κροταφικού λοβού, σε συνδυασμό με τα προαναφερθέντα κλινικά χαρακτηριστικά, καθιστούν τη διάγνωση της svPPA πιθανή, με τις συνοδές ιστοπαθολογικές αποδείξεις ή την παρουσία παθολογικών γενετικών μεταλλάξεων να καθιστούν την εν λόγω διάγνωση βέβαιη.
Συχνά παρατηρείται επικάλυψη των συμπτωμάτων της Μετωποκροταφικής Άνοιας με αυτά της νόσου του Alzheimer, με την τελευταία να εμφανίζει περισσότερο εκτεταμένα μνημονικά ελλείμματα, σχεδον φυσιολογική νευρολογική εξέταση και νευροαπεικονιστικά ευρήματα γενικευμένης εγκεφαλικής ατροφίας, σε αντίθεση με την εστιασμένη εγκεφαλική ατροφία που εντοπίζεται στους αντίστοιχους εγκεφαλικούς λοβούς στη Μετωποκροταφική Άνοια, η οποία μπορεί να εμφανίζει κοινά συμπτώματα και με την άνοια με σωμάτια Lewy, όπως η εμφάνιση ψευδαισθήσεων και εκτελεστικής δυσλειτουργίας, όμως η άνοια με σωμάτια Lewy παρουσιάζει κυρίαρχα κλινικά χαρακτηριστικά παρκινσονισμού και διακυμάνσεις στις νοητικές ικανότητες.
Είναι αξιοσημείωτο πως πολλοί από τους ασθενείς με Μετωποκροταφική Άνοια λαμβάνουν ψυχιατρικές υπηρεσίες, κατά τα αρχικά στάδια της νόσου, λόγω επικάλυψης των συμπτωμάτων της με πολλές από τις εκδηλώσεις αμιγώς ψυχιατρικών διαταραχών. Συμπτώματα όπως η συναισθηματική απόσυρση και η απάθεια, μπορεί να εκληφθούν λανθασμένα ως σημεία καταθλιπτικής νόσου, αλλά η απουσία θλίψης, η οποία είναι τυπικό γνώρισμα της αμιγούς κατάθλιψης, προσανατολίζει τελικά στην ορθή διάγνωση της Μετωποκροταφικής Άνοιας.
Δεν υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία για τη Μετωποκροταφική Άνοια με τις θεραπευτικές μας παρεμβάσεις να στοχεύουν περισσότερο στην εκπαίδευση των φροντιστών του ασθενούς και στη συμπτωματική φαρμακοθεραπεία.Η τρέχουσα φαρμακοθεραπευτική στρατηγική έγκειται στην ενίσχυση και τροποποίηση των νευροδιαβιβαστικών συστημάτων που εμπλέκονται. Η έλλειψη σεροτονίνης που παρατηρείται στη νόσο υπαγορεύει τη χρησιμοποίηση εκλεκτικών αναστολέων των υποδοχέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs), όπως η φλουοξετίνη, η παροξετίνη και η σιταλοπράμη. Το αντικαταθλιπτικό τραζοδόνη μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση συμπεριφορικών συμπτωμάτων όπως η ανησυχία και η άρση αναστολών. Η χρήση αναστολέων της ακετυλοχολίνης (φαρμάκων που χρησιμοποιούνται ευρέως στην αντιμετώπιση της άνοιας τύπου Alzheimer) δεν φαίνεται να έχει σπουδαία αποτελέσματα, ενώ η χρήση φαρμάκων τα οποία ενισχύουν έναν άλλον νευροδιαβιβαστή, τη ντοπαμίνη, παραμένει αμφιλεγόμενη. Όταν παρουσιάζεται επιθετικότητα και ψυχωτικές εκδηλώσεις μπορεί να δοκιμαστεί η χορήγηση νευροληπτικών φαρμάκων, χωρίς όμως να υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για την κλινική αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων.
*MD, MSc,PhD
Ψυχίατρος – Διδάκτωρ Παν/μίου Αθηνών
Πρόεδρος ΔΣ ΚΕΘΕΑ
Μέλος Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Δημόσιας Υγείας
, με την οποία διαγνώστηκε πρόσφατα ο χολιγουντιανός ηθοποιός Μπρους Γουίλις){kind=link}